[본인부담상한제 환급금 계산법 2025] 당신이 몰랐던 환급 기준 완벽 해부!

"나도 환급 대상일까?"

매년 수백만 명이 수억 원을 환급받고 있지만, 정작 어떻게 계산되는지 모르는 분들이 대부분입니다.

[본인부담상한제 환급금 계산법 2025] 당신이 몰랐던 환급 기준 완벽 해부!

2025년 기준 본인부담상한제 환급금은 소득 구간별 차등 적용으로, 조건에 따라 수백만 원 차이가 발생합니다. 지금 이 글에서 실제 환급금이 어떻게 계산되는지, 가장 쉽게 정리해 드립니다. 놓치면 손해입니다.

 

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1. 본인부담상한제란 무엇인가요?

본인부담상한제는 건강보험 가입자가 1년 동안 낸 병원비 중 본인부담금이 정부가 정한 상한선을 초과할 경우, 초과 금액을 환급해 주는 제도입니다.

👉 이 제도는 건강보험료를 납부하는 모든 사람에게 해당하며,
특히 고액 진료, 입원, 만성질환 치료가 많은 경우 환급 가능성이 높습니다.

2. 2025년 본인부담상한제 상한액 기준표

2025년 기준 본인부담상한액은 개인의 연평균 건강보험료에 따라 달라지며, 소득 수준이 낮을수록 환급 기준이 더 낮게 설정됩니다.

소득 분위	2025년 본인부담상한액
1분위	890,000원
2~3분위	1,370,000원
4~5분위	1,700,000원
6~7분위	2,370,000원
8~9분위	3,900,000원
10분위	8,260,000원
요양병원 120일 초과	최고 10,740,000원

 

✅ 이 기준은 2025년 1월 1일부터 12월 31일까지의 진료비 기준이며, 환급은 이듬해인 2026년 7~9월 사이에 확정 및 지급됩니다.

3. 본인부담상한제 환급금 계산 방법

실제 환급금 계산은 매우 단순합니다.
1년간 낸 건강보험 본인부담금 총액에서 개인 소득 분위에 해당하는 상한액을 뺀 금액이 바로 환급금입니다.

✅ 계산 공식

환급금 = 연간 본인부담금 – 해당 소득 분위의 상한액

예시)

• A 씨(소득 3 분위)는 2025년 본인부담금으로 220만 원 지출
• 3 분위 상한액은 1,370,000원
• ⇒ 환급금 = 2,200,000 – 1,370,000 = 830,000원 환급

4. 본인부담금에 포함되는 항목과 제외 항목

포함되는 항목

• 건강보험이 적용되는 외래·입원 진료비
• 수술, 검사, 입원비 중 본인부담금
• 응급의료 본인부담금

제외되는 항목

• 비급여 진료 (미용, 도수치료, 일부 치과진료 등)
• 건강검진 비용
• 입원 중 TV 사용료, 식대, 간병비 등 부대비용

주의: 총 병원비가 1천만 원 이어도 비급여 항목이 많으면 환급 대상이 아닐 수 있습니다.

5. 환급금 산정은 언제 이뤄지나요?

2025년도 진료에 대한 환급금은 2026년 건강보험 연말 정산 이후, 약 7월경부터 산정이 시작되고, 8~9월경에 확정 및 지급됩니다.

👉 단, 지급 계좌가 등록되어 있지 않다면 직접 신청해야 하며, 신청하지 않으면 3년 후 소멸될 수 있습니다.

 

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6. 실제 계산 사례로 이해하기

이름	소득 분위	본인부담금 지출	2025 상한액	환급금
A씨	2분위	2,000,000원	1,370,000원	630,000원
B씨	6분위	2,500,000원	2,370,000원	130,000원
C씨	10분위	9,000,000원	8,260,000원	740,000원

 

✅ 고소득자도 일정 금액 이상 진료비를 지출하면 환급이 가능합니다.

 

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7. 자주 묻는 질문

Q1. 상한액은 매년 바뀌나요?
네. 건강보험료 상승 및 물가 기준에 따라 매년 조정되며,
건강보험공단에서 공식 발표합니다.

 

Q2. 요양병원 입원은 왜 상한액이 더 높죠?
장기 입원 환자에 대해 불필요한 환급이 발생하지 않도록 별도의 상한 기준을 적용합니다.

 

Q3. 환급 대상인데 통지서를 못 받았어요
계좌 미등록, 주소 변경 등이 원인일 수 있습니다.

건강보험공단 홈페이지 또는 앱에서 직접 조회하세요.

 

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마무리 요약

• 본인부담상한제는 건강보험 가입자가 1년간 낸 진료비 중 상한액 초과분을 환급받는 제도입니다.
• 2025년 상한액은 소득 분위별 차등 적용되며, 자동 환급을 위해 계좌 등록이 필요합니다.
• 지급 기준, 계산 방식, 포함 항목을 정확히 이해하고 직접 환급 여부를 조회해보세요.

 

👉 더 자세한 환급 신청 절차는 이 글에서 확인하세요.

👉 건강보험 환급 신청, 모바일로 끝내는 방법

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